發(fā)布時間：2018-02-08
轉(zhuǎn)自：醫(yī)學界急診與重癥頻道
“神經(jīng)細胞在血流完全中斷缺氧情況下只能存活4~6分鐘“，面對急重癥腦卒中，如何嚴格有效監(jiān)護呢？
腦卒中是常見病，是危及人類生命的主要疾病之一，急性期病情易惡化，而重癥腦卒中則死亡率更高，所以對腦卒中患者，尤其急性腦卒中，加強監(jiān)護就顯得尤為重要。嚴格的監(jiān)護能有效改善重癥腦卒中的預后、減少并發(fā)癥，縮短住院時間。
一
什么是重癥腦卒中？
目前尚缺乏對重癥腦卒中較為統(tǒng)一的定義。依據(jù)《中國重癥腦血管病管理共識 2015》定義：導致患者神經(jīng)功能中毒損害，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病。如大面積半球腦梗死、重癥腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓明顯升高的腦靜脈血栓形成等。
1. 腦出血病理改變
腦出血持續(xù)時間：至少38%患者血腫在24小時內(nèi)擴大，多數(shù)在3~4小時，少數(shù)在發(fā)病后2~14天內(nèi)也可出現(xiàn)血腫擴大。出血量大可引起腦疝等改變。
局部血流減少，減少程度與血腫大小正相關，腦出血后周圍組織梗死的出現(xiàn)則取決于出現(xiàn)壓迫程度和持續(xù)時間。
腦水腫：病灶及周圍均可出現(xiàn)水腫，其機制與血供和能量代謝異常，以及凝血酶和細胞代謝產(chǎn)物毒性作用有關。水腫明顯也可發(fā)生腦疝。
特別要注意丘腦出血，其發(fā)生發(fā)展快，臨床表現(xiàn)嚴重，出血多破入腦室，多有不同程度意識障礙，甚至昏迷?？捎醒矍蜻\動障礙，凝視麻痹，常有同側(cè)Horner征。血腫多有繼續(xù)擴大，易向內(nèi)發(fā)展繼發(fā)天幕疝，也可向下擠壓腦干，致腦干功能衰竭。病情進非?？欤?/p>
二
腦卒中重癥監(jiān)護具體該怎么做？
腦卒中重癥監(jiān)護可采用急診監(jiān)護、普通重癥監(jiān)護和神經(jīng)重癥監(jiān)護三種形式。無論哪種，工作人員的職責和分工必須明確，患者選擇必須標準化。
1. 所有患者進行評分神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS≥17分）和格拉斯哥昏迷評分(GCS≤8分)。（注：NIHSS與GCS具體內(nèi)容詳見文末附注）
2. 一般狀況和腦的監(jiān)護：持續(xù)監(jiān)測內(nèi)容：ECG、血氧飽和度、血壓、體溫，少數(shù)需要顱內(nèi)壓監(jiān)測。間斷監(jiān)測內(nèi)容：意識水平、神志、瞳孔、神經(jīng)功能指標、血糖、電解質(zhì)、紅細胞壓積、CT，大小便、胃內(nèi)容物或嘔吐物。
3. 心肺功能及肝腎功能和凝血功能等的指標。
三
神經(jīng)影像及電生理監(jiān)測
頭顱CT/MRI在預測和評估LHI的預后中有重要價值，CT上MCA區(qū)域低密度區(qū)＞50%提示預后不良，發(fā)病6h內(nèi)MRI的DWI測量梗死病灶容積≥80%提示病程快速進展，梗死體積、中線移位等也是腦水腫和腦疝的有效預測指標。中線移位超過3.9 mm則提示惡性梗死。
神經(jīng)電生理監(jiān)測包括腦電圖和誘發(fā)電位監(jiān)測等，可以檢查和監(jiān)測癲癇、評估重癥患者腦功能。
四
體溫監(jiān)測
40%~60%的腦血管病患者發(fā)熱，發(fā)熱與神經(jīng)功能預后不良有關，可誘導繼發(fā)腦損傷，增加病史率和致殘率。臨床上關于體溫管理尚無統(tǒng)一意見，我國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應尋找病因，治療病因，體溫＞38℃時應給予退熱措施。
低體溫具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護作用，但低體溫治療的確切療效還需進一步臨床研究證實。
五
血壓監(jiān)測
77%的腦血管病患者急診室SBP＞139 mmHg，15% SBP＞184 mmHg，我國指南建議急性缺血性中風SBP＞200 mmHg或DBP＞110 mmHg，或伴有動脈夾層、心衰或心梗等時可降壓；對準備溶栓者，宜控制SBP＜180 mmHg、DBP＜100 mmHg，但溶栓應謹慎用于重癥卒中。
腦出血急性期強化降壓日益被接受。降壓可以降低再出血的風險，我國指南推薦將160/90 mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標。
六
呼吸
特別是意識障礙患者，要密切觀察呼吸，加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物。監(jiān)測血氧飽和度，并維持SaPO2 ＞94 % 。在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣。如行機械通氣，每天至少查1次動脈血氣。當患者病情穩(wěn)定后應進行評估，及時拔出氣管插管。當患者拔管失敗或插管超過14 d，應選擇時機進行氣管切開。
注意觀察呼吸頻率及節(jié)律的改變
1. 呼吸增快：＞24次/分，見于高熱，中腦病變，肺部感染，低氧血癥，顱內(nèi)高壓（后期）或腦疝。
2.呼吸減慢：＜10次/分，見于腦干病變，顱內(nèi)高壓（早期），鎮(zhèn)靜劑使用過量。
3. 不同病變部位呼吸節(jié)律的改變：大腦半球深部或間腦-潮式呼吸，中腦被蓋-中樞性過度換氣，橋腦頭端被蓋--長吸氣，橋腦尾端被蓋--叢集式呼吸，延髓--不規(guī)則呼吸。
七
心率監(jiān)測
1. 心率過快：＞100次/分，見于高熱，休克（早期）血容量不足，顱內(nèi)高壓（早期），呼吸困難，心衰、心梗等心臟疾患，茶堿等藥物，電解質(zhì)紊亂。
2. 心率慢：＜60次/分，見于心臟疾患，β受體阻斷劑等藥物，顱內(nèi)高壓（后期期），體溫過低等。
3. 心律不齊：立即床邊EKG，常見于房顫，早搏，室上速等，如室顫則立即電除顫。
4. 如心率過慢或心律不齊影響血壓，建議安裝臨時心臟起搏器。
八
血糖監(jiān)測
1.密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低。建議將血糖水平控制在7.7~10.0 mmol/L。對于腦卒中患者，低血糖危害比高血糖還要大。
2. 定時監(jiān)測血糖，新入院要急查，每日多次監(jiān)測微量血糖。對于血糖＜3.3 mmol/L應盡快給予補糖治療，目標為正常血糖即可，血糖＞10 mmol/L應加以干預。
3. 如果血糖過高，急性期首選胰島素，建議持續(xù)泵入。
九
水、電解質(zhì)、酸堿平衡等監(jiān)測
1.主要監(jiān)測：K+Na+Cl-Ca2+等電解質(zhì)、心功能及肝腎功能、血滲透壓（280~320 mOsm/L）、血氣分析、血脂、大小便、感染指標等。
2.低鈉血癥可加重重癥腦血管病的病情，應積極糾正，使血鈉濃度達130 mmol/L 。
3. 血液監(jiān)測的頻度：病情穩(wěn)定可1周1次，如水電解質(zhì)異常時2~3天一次生化、肝腎功能，尿常規(guī)等。感染嚴重時2~3天查一次血常規(guī)及其他感染指標。
十
顱內(nèi)壓監(jiān)測
1. 顱內(nèi)壓正常為10~15 mmHg，超過30 mmHg預后差。不過，與顱內(nèi)壓升高相比，在臨床上神經(jīng)功能惡化與大腦中線結(jié)構移位的關系更為密切。
2. 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測（常用TCD）價值有限，臨床上主要開展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的研究。如顱內(nèi)壓過高，可監(jiān)測腦室內(nèi)壓，將硅膠管插入側(cè)腦室，外接傳感器和檢測儀，如此可監(jiān)測ICP，可監(jiān)測腦脊液，可行腦室造影，還可以腦室引流已降低顱內(nèi)壓。但時間不能超過1周。臨床可依據(jù)癥狀和體征判斷顱內(nèi)壓。
3. 甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，血漿滲透壓高于320 mOsm/L，甘露醇則失去滲透脫水的作用，使用高張鹽水，應將血清鈉濃度控制在160 mmol/L下。
4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預后的療效有待進一步研究證實。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓。
5.抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°。
十一
腦血流監(jiān)測
監(jiān)測方法：經(jīng)顱多普勒（TCD），可床邊、儀器簡單、無輻射。核醫(yī)學（PET,SPECT），非床邊，有放射性，少用。
TCD監(jiān)測意義：便于監(jiān)測蛛網(wǎng)膜下腔出血，便于監(jiān)測顱內(nèi)壓（從血流速度、PI指數(shù)、血流頻譜形態(tài)三方面分析）。
TCD監(jiān)測腦血流的缺血：不能判斷血流速度改變是腦血流變化還是血管直徑變化，血流速度及PI值很難對腦血流和腦血管的病生狀態(tài)準確判斷。
1. 顱腦影像監(jiān)測（CT及MR）
2. 感染的監(jiān)測
3. CVP的監(jiān)測
4. 營養(yǎng)水平的監(jiān)測
5. Hb的監(jiān)測（急性缺血性腦卒中患者貧血發(fā)生率高達97.2%，但目前對于是否積極輸血意見不一）
6. 是否有營養(yǎng)不良和潛在因素
7. 觀察胃內(nèi)容物和大便等，防治可能應激性潰瘍
8. 還有是否疼痛和癲癇發(fā)作也應為監(jiān)測內(nèi)容
重癥監(jiān)護（intensive care）能對收治的各類危重病患者，運用各種先進的醫(yī)療技術，現(xiàn)代化的監(jiān)護和搶救設備，對其實施集中的加強治療和護理。以最大限度地確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。針對腦卒中患者，則重點對神經(jīng)系統(tǒng)生理和病理指標進行嚴密監(jiān)測，并包括影響疾病進展和預后的指標。
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